для физических лиц 
(индивидуальных предпринимателей)

№ запроса				
			Орган, обрабатывающий запрос 
на предоставление услуги
	
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		
Полное наименование индивидуального предпринимателя		
ОГРНИП		
Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		
Адрес регистрации заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить земельный участок площадью _________________________ кв.м, 
местоположение земельного участка: ___________________________________________
____________________________________________________________________________ 
кадастровый номер  __________________________________________________________ 

для  ________________________________________________________________________
(цель использования земельного участка)
вид испрашиваемого права: ___________________________________________________
основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса: ______________________________________
____________________________________________________________________________

реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения _______________________________
____________________________________________________________________________

реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом  ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
4		
5		
		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		

Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

			
Дата		Подпись/ФИО